الالتواء التربي Omental Torsion

قـائـمـة الأوسـمـة · #1

الالتواء التربي Omental Torsion
تشير كلمة ترب إلى الترب الكبير والترب الصغير, والترب الكبير هو ثنية كبيرة بالصفاق ( الغشاء البريتوني ), تمتد من الانحناء الكبير للمعدة إلى الجدار الخلفي للبطن, بعد الالتصاق بالسطح الأمامي للقولون المستعرض, والترب الصغير هو ثنية بالصفاق تمتد من الانحناء الصغير للمعدة و الجزء الأول من الإثنى عشر إلى الكبد.

والتواء الترب هو حالة يحدث فيها انفتال للترب حول محوره الأكثر طول, إلى الحد الذي يسبب قصور في الإمداد الدموي نتيجة إعاقة الأوعية الدموية.

مشكلة
بالرغم من أن الالتواء التربي نادرا ما يتم تشخيصه قبل الجراحة, فإن المعرفة به تكون هامة بالنسبة للجراح, وذلك لأنه قريب الشبه بحالات التهاب البطن الحاد acute surgical abdomen.

انتشار المرض
كان إيتل Eitel أول من وصف التواء الترب سنة 1899, ومنذ ذلك الحين سجلت التقارير أقل من 250 حالة.

الأسباب

التواء الترب من الممكن أن يكون أولى أو ثانوي.

في الالتواء الأولى يحدث دوران لمقطع متحرك من الترب حول نقطة ثابتة قريبة وذلك في غياب أي تغير مرضي مصاحب بالبطن, وبالرغم من أن السبب الدقيق غير معروف فإن العوامل المهيئة والمرسبة لتولد المرض من الممكن تحديدها.

تشمل العوامل التي تهيئ الشخص predisposing factors لحدوث التواء الترب, الاختلافات التشريحية للترب مثل وجود ترب إضافي, والترب المشقوق, والتجمع غير المنتظم للدهون بالترب (عند مريض بدين), والعنق الضيق للترب, كما أن أي زيادة بالأوردة من الممكن أن تؤدى إلى انفتال حول الشرايين الأقصر في الطول من الأوردة, وحدوث الالتواء بالجانب الأيمن من الترب بمعدل أكبر يرجع إلى كبر حجمه, والقابلية للحركة بهذا الجانب.

العوامل المرسبة precipitating factors هي التي تسبب إزاحة للترب, وهى تشمل الكدمات, والرياضة العنيفة, وفرط التمعج (الحركة الدودية للأمعاء) hyperperistalsis مما يزيد من الحركة السالبة passive movement للترب.

الالتواء الثانوي يكون أكثر شيوعا من الالتواء الأولى , وهو يكون مصحوب بتغير مرضي سابق ومصاحب بالبطن, والذي يشمل وجود تكيسات cysts, أو أورام, أو بؤرة لالتهاب بالبطن, أو جروح بالبطن بعد جراحة, أو تكون ندب scarring بعد جراحة, أو كيس فتق hernial sac, وأغلب حالات التواء الترب الثانوي تحدث عند مرضى بفتق إربي inguinal hernia.

تولد المرض
ينفتل الترب حول نقطة محورية, عادة باتجاه عقارب الساعة, وتحدث إعاقة لعودة الدم الوريدي, فيحدث احتقان و ودمة edema بالترب القصي distal omentum, والتسرب النزفي الناتج ينتج عنه سائل مصلي دموي مميز serosanguineous fluid في التجويف الصفاقي.

مع زيادة الالتواء فإن الانسداد الشرياني يؤدى إلى احتشاء نزفي حاد acute hemorrhagic infarction, وفى النهاية يحدث نخر (موت للخلايا والأنسجة الحية) necrosis بالترب.

يكون من المحتمل حدوث رجوع تلقائي للالتواء, وقد يفسر ذلك التصاق الترب في الربع السفلي الأيمن من البطن, والذي قد يكون موجود أثناء الاستكشاف الجراحي للبطن ولا يكون له سبب واضح.

الأعراض والعلامات

يكون من الصعب تشخيص التواء الترب قبل الجراحة, وقد كان معدل التشخيص الدقيق قبل الجراحة هو 0,6-4,8%. في تقرير من اليونان على سبيل المثال, تم إدخال صبى في عمر 14 عام إلى المستشفى كمصاب بالتهاب حاد بالزائدة الدودية, وأثناء الجراحة تم اكتشاف أنه يعانى من التواء تربي, حول المحور الطويل للترب.

الالتواء التربي يحدث عادة عند البالغين من الجنسين.

الجزء الملتوي من الترب يميل لأن يكون موضعه بالمقطع الموجود بالجهة اليمنى, ولذلك فهو يسبب ألم يبدأ بشكل فجائي, وعلامات لتهيج صفاقي peritoneal irritation بالجهة اليمنى من البطن.

قد يحدث للمريض غثيان, وقيئ, وارتفاع بسيط بالحرارة.

قد يمكن جس كتلة بالبطن عند نصف المرضى تقريبا.

الألم الحاد بالجهة اليمنى من البطن, والإيلام الارتدادي rebound tenderness قد يؤدي إلى تشخيص بالخطأ على التهاب حاد بالزائدة الدودية, أو التهاب حاد بالمرارة, أو التواء لكيس بالمبيض.

أثناء عمل استكشاف جراحي للبطن laparotomy, فإن وجود سائل مصلي دموي, مع وجود زائدة دودية طبيعية, ومرارة طبيعية أيضا, أو أعضاء بالحوض, يزيد من توقع الجراح لوجود التواء تربي.

الفحوص الطبية
الفحوص المعملية:

قد تكشف صورة الدم الكاملة عن وجود زيادة معتدلة بكريات الدم البيضاء moderate leukocytosis, والتي تحدث عند نحو ثلثي المرضى.

فحوص الأشعة:

<UL>

تفيد التقارير أن فحوص أشعة الموجات فوق السمعية, وفحوص الأشعة المقطعية قد تكشف عن الشكل المميز لالتواء الترب, وبسبب تشابه المرض مع الحالات الجراحية الطارئة الأخرى. فإنه لا توجد مدعاة لعمل الفحوص الممتدة بالأشعة.

الأشعة المقطعية من الممكن أن تكشف عن وجود توزيع مركزي concentric distribution لثنايا ليفية ودهنية تتضافر بشكل شعاعي converging radially نحو الالتواء.

صور أشعة الموجات فوق السمعية قد تبين كتلة معقدة وخليط من مادة صلبة ومناطق ناقصة الصدى hypoechoic zones.

</UL>

فحوص الأنسجة:

يظهر الفحص النسيجي احتشاء نزفي حاد Acute hemorrhagic infarct, ونخر شحمي fat necrosis.

التدخلات

تنظير البطن laparoscopy هو وسيلة تشخيصية وعلاجية آمنة.

في تقرير من إيطاليا على سبيل المثال كانت نتائج فحص الموجات فوق السمعية وصور الأشعة لثلاث حالات تشكو من أعراض حادة بالبطن غير واضحة, مما دفع لعمل تنظير للبطن والذي سمح بعمل استكشاف لكل تجويف الصفاق entire peritoneal cavity, وقد تم عمل تشخيص دقيق لالتواء تربي, واستئصال بالمنظار laparoscopic resection للترب الناخر لكل من هؤلاء المرضى وفقا لما ورد في التقرير.

العلاج
يتم اكتشاف التواء الترب عادة أثناء عمل استكشاف جراحي للبطن الحادة acute abdomen.

يوضع في الاعتبار وجود التواء بالترب أثناء الاستكشاف الجراحي للبطن, وذلك عند عدم وجود التهاب زائدة دودية ملتهبة تم تشخيصها قبل الجراحة - و أيضا عند عدم وجود مرض بالمرارة, أو المبيض, وبالإضافة إلى ذلك فإن وجود سائل مصلي دموي بتجويف الصفاق يكون مدعاة لفحص الترب لاستبعاد وجود التواء.

العلاج يكون من خلال استئصال الجزء المتأثر من الترب.

يشمل العلاج أيضا تصحيح أي تغير مرضى مصاحب لالتواء ثانوي.

يتم عمل الشق الجراحي فوق أكثر المناطق إيلام, ويسهل هذا القطع التشخيص أثناء الجراحة, كما يسهل أيضا استئصال الترب الذي به احتشاء.

أثناء الجراحة وعند التأكد من وجود زائدة دودية سليمة يتم فحص الأعضاء الآتية:

<UL>

الأعور cecum, لاستبعاد وجود رتج منثقب perforated diverticulum.

نهاية اللفائفي terminal ileum, لاستبعاد وجود رتج ميكل Meckel diverticulum, والتهاب الأمعاء الناجي regional enteritis.

المرارة والإثنى عشر, لاستبعاد وجود تغير مرضي.

استبعاد وجود التهاب بالغدد اللمفية للمساريقا.

الاستمرار في فحص البطن إلى أن يتم اكتشاف سبب البطن الحاد, وقد يستدعي ذلك عمل توسيع للشق الجراحي الأصلي, أو عمل شق جراحي جديد.

</UL>

مصير المرض

عادة يكون الشفاء سريع بعد الجراحة, و الاعتلالات تكون بسيطة في حالة حدوثها.